全ての項目にご記入のうえ、ご応募下さい

応募者様情報  
郵便番号  例)3800000 (7ケタ、ハイフン無し)
ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
氏名(会社名)  例) 点検 太郎

※名字と名前の間にスペースを入力して下さい。
フリガナ  例) テンケン タロウ

※名字と名前の間にスペースを入力して下さい。
年代



 ※会社名義の車の応募の場合は「会社」をチェックして下さい。
性別
   
点検ステッカー情報  
四輪車二輪車区分
点検実施日 平成27年   月   日 
認証番号  例)「長認証第1号」の場合 = 00001、2999の場合 = 02999 (5ケタ)
実施事業場(整備工場名)  
ステッカー番号
   
車検証情報  
車のナンバー
  • 登録地

    例)長野
  • -
  • 車両区分

    例)500
  • -
  • ひらがな

    例)し
  • -
  • 個別番号

    例)4649
初度登録年月
  •    年
  •    月
車検証の有効期間 平成  年   月   日
定期点検整備の期間
   
送信確認