全ての項目にご記入のうえ、ご応募下さい



応募者様情報

郵便番号  例)3800000 (7ケタ、ハイフン無し)
ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
氏名(会社名)  例) 点検 太郎

※名字と名前の間にスペースを入力して下さい。
フリガナ  例) テンケン タロウ

※名字と名前の間にスペースを入力して下さい。
年代



 ※会社名義の車の応募の場合は「会社」をチェックして下さい。

点検情報

点検実施日 令和2年   月   日 
認証番号  例)「長認証第1号」の場合 = 00001、2999の場合 = 02999 (5ケタ)
実施事業場(整備工場名)  

ナンバー情報

ナンバー色・二輪
車のナンバー
  • 登録地

    例)長野
  • -
  • 車両区分

    例)500
  • -
  • ひらがな

    例)し
  • -
  • 個別番号

    例)4649
  ※二輪の場合は、車両区分に「二輪」と入力ください。
車検証の有効期間    年   月   日

送信確認