全ての項目にご記入のうえ、ご応募下さい

応募者様情報

郵便番号	例）3800000 (7ケタ、ハイフン無し)
ご住所	都道府県 長野県 長野県 山梨県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 丁目番地
氏名(会社名)	例）　点検　太郎 ※名字と名前の間にスペースを入力して下さい。
フリガナ	例）　テンケン　タロウ ※名字と名前の間にスペースを入力して下さい。
年代	10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代以上 会社 　※会社名義の車の応募の場合は「会社」をチェックして下さい。

点検情報

点検実施日	令和3年　 ー 1 2 3 4 5 6 　月　 ー 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 　日
認証番号	例）「長認証第1号」の場合 ＝ 00001、2999の場合 = 02999　（5ケタ）
実施事業場（整備工場名）

ナンバー情報

ナンバー色・二輪	ー 白 緑 黄色 黒 二輪
車のナンバー	登録地 例）長野 - 車両区分 例）500 - ひらがな 例）し - 個別番号 例）4649
	※二輪の場合は、車両区分に「二輪」と入力ください。
車検証の有効期間	元号選択 令和 平成 　 年 2 3 4 5 32 33 34 　年　 ー 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 　月　 ー 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 　日

送信確認

上記送信内容を確認したらチェックを入れてください