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応募者様情報
郵便番号
例)3800000 (7ケタ、ハイフン無し)
ご住所
都道府県
長野県
長野県
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新潟県
富山県
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北海道
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福島県
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東京都
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岡山県
広島県
山口県
福岡県
佐賀県
長崎県
大分県
熊本県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
丁目番地
氏名(会社名)
例) 点検 太郎
※名字と名前の間にスペースを入力して下さい。
フリガナ
例) テンケン タロウ
※名字と名前の間にスペースを入力して下さい。
年代
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
会社
※会社名義の車の応募の場合は「会社」をチェックして下さい。
点検情報
点検実施日
令和3年
ー
1
2
3
4
5
6
月
ー
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
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16
17
18
19
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22
23
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25
26
27
28
29
30
31
日
認証番号
例)「長認証第1号」の場合 = 00001、2999の場合 = 02999 (5ケタ)
実施事業場
(整備工場名)
ナンバー情報
ナンバー色・二輪
ー
白
緑
黄色
黒
二輪
車のナンバー
登録地
例)長野
-
車両区分
例)500
-
ひらがな
例)し
-
個別番号
例)4649
※二輪の場合は、車両区分に「二輪」と入力ください。
車検証の有効期間
元号選択
令和
平成
年
2
3
4
5
32
33
34
年
ー
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
ー
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
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30
31
日
送信確認
上記送信内容を確認したらチェックを入れてください